نظریه علل بنیادین نابرابریهای سلامتی
در سال ۱۹۹۵، جو سی. فلان و بروس جی. لینگ نظریه علل بنیادین را توسعه دادند. این نظریه به دنبال تبیین این موضوع است که چرا رابطه بین وضعیت اقتصادی-اجتماعی (SES) و نابرابریهای سلامتی در طول زمان پایدار مانده است، بهویژه زمانی که بیماریها و شرایطی که قبلاً عامل بیماری و مرگومیر در میان افراد با وضعیت اقتصادی-اجتماعی پایین تلقی میشدند، برطرف شدهاند.
این نظریه بیان میکند که یک رابطه مداوم بین وضعیت اقتصادی-اجتماعی و وضعیت سلامتی وجود دارد، زیرا وضعیت اقتصادی-اجتماعی «مجموعهای از منابع مانند پول، دانش، پرستیژ، قدرت و ارتباطات اجتماعی مفید را در بر میگیرد که صرفنظر از سازوکارهای دخیل در هر زمان، از سلامتی محافظت میکنند.» به عبارت دیگر، علیرغم پیشرفتها در تکنیکهای غربالگری، واکسیناسیون یا هرگونه فناوری یا دانش دیگر مربوط به سلامتی، واقعیت این است که افراد متعلق به جوامع با وضعیت اقتصادی-اجتماعی پایین، فاقد منابع لازم برای محافظت و/یا بهبود سلامتی خود هستند.
اجزای کلیدی
طبق گفته لینگ و فلان، یک علت بنیادین نابرابریهای سلامتی دارای چهار جزء کلیدی است:
- این علت بر پیامدهای متعدد بیماری تأثیر میگذارد.
- این علت از طریق عوامل خطر متعدد بر پیامدهای بیماری تأثیر میگذارد.
- این علت شامل دسترسی به منابع است که میتواند به اجتناب از خطرات سلامتی یا به حداقل رساندن عواقب بیماری پس از وقوع آن کمک کند.
- «رابطه بین یک علت بنیادین و سلامتی از طریق جایگزینی سازوکارهای واسطهای در طول زمان بازتولید میشود.»
با توجه به این معیارها، وضعیت اقتصادی-اجتماعی یک علت بنیادین برای نابرابریهای مراقبتهای بهداشتی است.
رویکرد پیشین در مورد نابرابریهای سلامتی
در قرن نوزدهم، علل اصلی مرگومیر معمولاً بیماریهای عفونی و همچنین بیماریهای ناشی از بهداشت ضعیف و شرایط زندگی پر ازدحام بود. در سال ۱۹۰۰، سه علت اصلی مرگومیر شامل ذاتالریه، سل و اسهال بود. این شرایط تا حد زیادی به لطف توسعه آنتیبیوتیکها، واکسنها، سیستمهای مدیریت فاضلاب و آموزش بهبودیافته در مورد بهداشت و نحوه نگهداری مواد غذایی ریشهکن شدهاند. از آنجایی که افراد با وضعیت اقتصادی-اجتماعی پایین بیشتر در شرایط پر ازدحام و غیربهداشتی زندگی میکردند، تصور میشد که بهبود این شرایط منجر به بهبود سلامتی خواهد شد. با این حال، نابرابریها در مراقبتهای بهداشتی و نتایج سلامتی همچنان باقی مانده است.
سلامتی از اوایل قرن نوزدهم به طبقه اجتماعی گره خورده است، زمانی که فرانسویها مرگومیر را در ارتباط با مناطق فقیرنشین ثبت میکردند. به طور مشابه، انگلیسیها مستندسازی مرگومیر بر اساس شغل را در اواسط قرن نوزدهم آغاز کردند. در ایالات متحده، تا سال ۱۹۷۳ توجه بیشتری به ارتباطات نژادی با نابرابریهای سلامتی جلب شد، زمانی که اولین گزارش conectar وضعیت اقتصادی-اجتماعی با افزایش بیماری و مرگومیر منتشر شد.
نقش منابع
لینگ و فلان بیان میکنند که منابع کلیدی که افراد با وضعیت اقتصادی-اجتماعی پایین فاقد آن هستند شامل دانش، پول، قدرت، پرستیژ و ارتباطات اجتماعی مفید است. در یک سطح مشخص از وضعیت اقتصادی-اجتماعی، این فقدان منابع علیرغم سایر عوامل، چه مفید و چه غیرمفید، پابرجا میماند.
دانش
دانش عمدتاً شامل سواد سلامت است، اما میتواند شامل دانشی باشد که از طریق دسترسی به پزشکان و مراکز درمانی به دست میآید. سواد سلامت را میتوان به عنوان «دانش و شایستگی افراد برای برآوردن نیازهای پیچیده سلامتی در جامعه» تعریف کرد. در حالی که قبلاً سواد سلامت به عنوان توانایی خواندن مطالب در زمینه پزشکی تعریف میشد، این تعریف تکامل یافته و شامل موارد بیشتری فراتر از صرف توانایی خواندن است. این تعریف اکنون طیف گستردهای از مهارتها و فعالیتها را در بر میگیرد که عدم تقارن اطلاعات در بازار مراقبتهای بهداشتی را کاهش میدهد.
پول
رابطه بین پول و سلامتی یک رابطه خطی با شیب مثبت است؛ یعنی هرچه فرد پول بیشتری داشته باشد، سلامتی بهتری دارد، البته با استثنائاتی. در سطح پایه، درآمد به افراد امکان دسترسی و پرداخت هزینه مراقبتهای بهداشتی در زمان نیاز یا خرید بیمه درمانی را میدهد. فراتر از این، پول همچنین امکان تأمین مالی انتخابهای سالم، از جمله خرید مواد غذایی مغذی، عضویت در باشگاه ورزشی و دارو را فراهم میکند. در مقیاس بزرگتر، توانایی ایجاد تغییرات در محیط کار یا مسکن را فراهم میکند، به عنوان مثال، تغییر شغل، نقل مکان به محلهای امنتر یا بازنشستگی در زمان دلخواه. هر یک از این عوامل نشان میدهد که امور مالی نقش کلیدی در تصمیمگیریهای مربوط به سلامتی و سلامت کلی ایفا میکند.
قدرت و پرستیژ
در زمینه مراقبتهای بهداشتی و دسترسی به آن، قدرت توانایی اعمال نفوذ برای ایجاد تغییر به نفع خود یا دیگران است. پرستیژ «شهرت یا نفوذ ناشی از موفقیت، دستاورد، رتبه یا سایر ویژگیهای مطلوب» است. قدرت و پرستیژ عواملی در تعیین جایگاه فرد در سلسله مراتب اجتماعی هستند و به روشهای مختلفی بروز مییابند. یکی از این موارد، قدرت و پرستیژ در محیط کار است. کسانی که در شغل خود قدرت دارند، قادرند روزهایی را برای تفریح یا دسترسی به مراقبتهای پزشکی مرخصی بگیرند. طبق مطالعات وایتهال (Whitehall Studies)، یک گرادیان در تمام سطوح شغلی مشاهده شد، به طوری که کسانی که بیشترین قدرت را در شغل خود داشتند، کمترین سطح مرگومیر را داشتند.
مثال دیگر از استفاده از قدرت و پرستیژ، توانایی اعمال قدرت سیاسی است. به طور خاص، «مشارکت انتخاباتی در سطح فردی با درآمد رابطه مثبت دارد.» این نشان میدهد که افراد با وضعیت اقتصادی-اجتماعی پایینتر از نظر نفوذ سیاسی که دارند در وضعیتی نامطلوب قرار دارند. از آنجایی که افراد با درآمد پایین کمتر احتمال دارد به نمایندگان و سایر لوایح رأی دهند، سیاستها و قوانینی که وضع میشوند ممکن است منافع آنها را تأمین نکنند.
ارتباطات اجتماعی مفید
ارتباطات اجتماعی را میتوان به دو صورت در نظر گرفت: اول، ارتباطات بین جهانهای اجتماعی نامرتبط، و دوم، روابط اجتماعی در جهانهای نسبتاً بسته. افراد با وضعیت اقتصادی-اجتماعی بالاتر ممکن است بیشتر از نوع اول نسبت به نوع دوم فاقد آن باشند، که این امر آنها را در وضعیت نامطلوبتری از نظر وضعیت سلامتی قرار میدهد. فردی از گروه با وضعیت اقتصادی-اجتماعی بالاتر ممکن است دوستان یا همکارانی داشته باشد که ارائهدهنده خدمات بهداشتی، وکیل یا سیاستمدار باشند. از طریق این ارتباطات اجتماعی، شبکههای وسیعتری قابل دسترسی هستند که ممکن است مزایای سلامتی را فراهم کنند.
برعکس، برخی از افراد با وضعیت اقتصادی-اجتماعی پایین، بهویژه لاتینتبارها، از روابط قوی اجتماعی در جامعه خود بهرهمند میشوند. به این پدیده «اثر باریو» (Barrio Effect) گفته میشود که بیان میکند مکزیکی-آمریکاییهایی که در مناطقی با تراکم بالای مکزیکی زندگی میکنند، «مزایای فرهنگی-اجتماعی» را تجربه میکنند که «بر معایب ناشی از فقر بالای این محلات غلبه میکند.»
سازوکارهای واسطهای
یک بخش کلیدی نهایی از این نظریه، تداوم نابرابریهای منابع است که پیامدهای نابرابر سلامتی را تداوم میبخشد، علیرغم سازوکارهای واسطهای که در غیر این صورت ممکن است به نظر برسد وضعیت سلامتی را بهبود میبخشد. نمونهای از این مورد، تست پاپ اسمیر برای غربالگری سرطان دهانه رحم است. از زمان توسعه تست پاپ اسمیر در دهه ۱۹۴۰، با توجه به تفاوت در منابع ذکر شده در بالا، نابرابری در استفاده از این تست غربالگری وجود داشته است. نمونه دیگر، واکسن فلج اطفال است. قبل از واکسن، فلج اطفال میتوانست افراد را از تمام طبقات اقتصادی-اجتماعی مبتلا کند. پس از در دسترس قرار گرفتن واکسن، عمدتاً توسط کسانی که منابع لازم برای تهیه آن را داشتند، قابل دسترسی بود. ما همچنین نمونهای از این موضوع را در سرطان روده بزرگ مشاهده میکنیم که در آن انتشار اطلاعات نقش دارد. این امر منجر به یک بسط نظری شد که بحث میکند نابرابریها در چه زمانی در موقعیتهای جدید پدیدار میشوند و برجسته میکند که نابرابریها برای بیماریهای قدیمیتر که به طور مؤثرتری کنترل میشوند، چه زمانی ممکن است ناپدید شوند. تحت این نظریه، انتشار اطلاعات دو نقش ایفا میکند - میتواند به کاهش مرگومیر کمک کند و سازوکاری است که از طریق آن دانش عمل میکند، اما همانطور که در وانگ و همکاران (۲۰۱۲) دیده میشود، برای از بین بردن نابرابریهای وضعیت اقتصادی-اجتماعی کافی نیست.
این مثالها نشان میدهند که چگونه سازوکارهای واسطهای، به عنوان مثال، تست پاپ اسمیر و واکسن فلج اطفال، با توجه به اینکه گروههای خاصی منابع لازم برای دسترسی به آنها را داشتند و گروههای دیگر نداشتند، نتوانستند نابرابریهای سلامتی را کاهش دهند.
منابع
- Social inequality
- Social problems in medicine