رواندرمانی رشدی دوتایی چیست؟
رواندرمانی رشدی دوتایی (DDP) روشی درمانی است که برای خانوادههایی طراحی شده که فرزندانشان با علائم اختلالات هیجانی، از جمله ترومای پیچیده و اختلالات دلبستگی دستوپنجه نرم میکنند. آرتور بکر-وایدمن و دانیل هیوز این روش را در ابتدا به عنوان مداخلهای برای کودکانی توسعه دادند که پریشانی هیجانیشان ناشی از جدایی زودهنگام از مراقبان آشنایشان بود. هیوز، نظریه دلبستگی و بهویژه پژوهشهای جان باولبی را به عنوان پایههای نظری این رویکرد معرفی میکند.
در این درمان، درمانگر فضایی «پر از بازی، پذیرش، کنجکاوی و همدلی» ایجاد میکند. او خود را با «تجربیات ذهنی» کودک هماهنگ کرده و آن را از طریق ارتباط چشمی، حالات چهره، حرکات، لحن صدا، زمانبندی و تماس فیزیکی به کودک بازمیگرداند. درمانگر به تنظیم مشترک هیجانات کمک کرده و یک روایت خودزندگینامهای جایگزین را با مشارکت کودک میسازد. در این روش از استراتژیهای شناختی-رفتاری هم استفاده میشود. منظور از «دوتایی» در نهایت، جفت مراقب-کودک است؛ هرچند حضور فعال مراقب اولیه ترجیح داده میشود، اما الزامی نیست.
پژوهشی در سال ۲۰۰۶ توسط بکر-وایدمن نشان داد این روش نسبت به «روشهای درمان رایج» برای اختلال دلبستگی واکنشی و ترومای پیچیده مؤثرتر است؛ اما انجمن حرفهای آمریکایی درباره سوءاستفاده از کودکان (APSAC) آن را به شدت نقد کرد. بر اساس گزارش این انجمن، این درمان نه معیارهای روش مبتنی بر شواهد را دارد و نه پایهای برای نتیجهگیری درباره درمانهای رایج ارائه میدهد. مرور پژوهشی سال ۲۰۰۶ این رویکرد را «حمایتشده و قابلقبول» خواند، اما این نتیجه نیز بحثبرانگیز بود. مرور سال ۲۰۱۳ هشدار داد که این روش هیچ پشتوانهای برای ادعاهای اثربخشی ندارد و پایه نظری آن نیز محل تردید است.
پایه نظری
این رواندرمانی بر نظریه دلبستگی باولبی استوار است و بر این فرض بنا شده که نوزادان مورد سوءاستفاده، نه تنها اغلب دلبستگی آشفتهای دارند، بلکه با بلوغ، احتمالاً به خوداتکایی خشتی گرایش مییابند که به نیاز وسواسی برای کنترل تمام جنبههای محیط تبدیل میشود. مراقبان در ذهن این کودکان منبع ترس تلقی میشوند؛ در نتیجه، کودکان برای حفظ امنیت خود تلاش میکنند مراقبان را از طریق دستکاری، اطاعت افراطی، ارعاب یا جابهجایی نقشها کنترل کنند. چنین کودکانی ممکن است دچار خاطراتیزی ناشی از تروما شوند و به همین دلیل در درمان مشارکت نکنند. انتظار میرود این کودکان از ایجاد رابطه درمانگری فرار کنند و ورود به حوزههای شرم و تروما را پس بزنند. هیوز معتقد است درمان مبتنی بر دلبستگی برای کودکان پرورشی و به سرپرستی گرفتهشده مؤثرتر از مداخلات سنتی است.
پس از آنکه نیازهای ایمنی نوزاد از طریق دلبستگی برآورده شود، او بهتر میتواند روی یادگیری و پاسخ به نیازهای اجتماعی و هیجانی مراقبان تمرکز کند. هیوز بر این «هماهنگی عاطفی» که استرن توصیف کرده تأکید دارد و آن را در شکلگیری دلبستگی ایمن و حس یکپارچه و مثبت از خود حیاتی میداند. هماهنگی اساساً شیوهای غیرکلامی از ارتباط میان نوزاد و مراقب است که شامل همگامی در میزان برانگیختگی و همدلی با تجربه درونی کودک میشود. درمان تلاش میکند این فرایند را بازسازی کند یا شکافهای تجربه کودک آسیبدیده را پر کند.
روشهای درمان
در ابتدا، درمانگر به صورت غیرکلامی با وضعیت هیجانی کودک هماهنگ میشود. سپس سعی میکند در حالی که این هماهنگی را حفظ کرده، «مضمونها» را با کودک کاوش کند. در حین این کار، درمانگر به «تنظیم مشترک» حالات هیجانی نوظهور کودک کمک کرده و بازنماییهای ثانویه ذهنی/هیجانی از آنها میسازد که برای یکپارچهسازی با مشارکت کودک شکل میگیرد. هدف این است که کودک روایی منسجم از تجربیاتش و آگاهی از جنبههای مثبت خود به دست آورد.
هیوز توضیح میدهد: «درمانگر اجازه میدهد تجربه ذهنی کودک بر او تأثیر بگذارد و از آنجا تجربه ذهنی خود را بیان کند. وقتی درمانگر هر دو تجربه را در دست دارد، کودک نیز هر دو را تجربه میکند و شروع به یکپارچهسازی و بازتجربه رویداد به شیوهای میکند که به حل آن کمک کند.» به دلیل تجربیات تروماتیک و شرمآور کودک، اختلالات مکرر در درمان پیش میآید که درمانگر آنها را میپذیرد و سپس رابطه را «ترمیم» میکند.
هدف این است که کودک خودزندگینامهای جدید و منسجم بسازد و با احساسات درونیاش ارتباط برقرار کند. حضور فعال یکی از مراقبان اولیه، درمان روانی را بسیار تقویت میکند، اما هیوز معتقد است درمان مبتنی بر دلبستگی میتواند تنها با حضور درمانگر نیز انجام شود.
انتقادات و جنجالها
این روش به دلیل فقدان دستورالعمل جامع یا مطالعات موردی کامل برای تشریح فرایند، نقد شده است. پایه نظری آن نیز زیر سؤال رفته است. اگرچه ارتباط غیرکلامی، عدم تطابق و ترمیم، تعاملات بازیمحور و رابطه وضعیت دلبستگی والدین با کودک برای رشد سالم مستند شدهاند، اما منتقدان معتقدند هیوز و بکر-وایدمن یک «پرش منطقی» انجام دادهاند که فرض میکنند همین رویدادها را میتوان عمداً بازسازی کرد تا وضعیت هیجانی کودک بزرگتر را اصلاح کرد.
شباهت این روش با برخی شیوههای درمان دلبستگی نیز جنجالآفرین بوده است. منتقدان ادعا میکنند این درمان از بازگشت به سن کودکی و تکنیکهای در آغوش گرفتن استفاده میکند که با نظریه دلبستگی همخوانی ندارد. گروه حامی کودکان در درمان، این روش را در فهرست «درمانهای دلبستگی با نامی دیگر» قرار داده و هیوز را از مروجان این درمانها میداند. با این حال، یک مطالعه دانشگاهی اخیر نشان داد پدر و مادران هیچیک از این شیوههای اجباری را گزارش نکردند و درمان را کودکمحور و ایمن توصیف کردند.
گزارش نیروی ویژه APSAC نیز هیوز و بکر-وایدمن را در چارچوب درمان دلبستگی قرار داد و بکر-وایدمن را به خاطر استفاده از بازگشت به سن کودکی نقد کرد، هرچند او را به استفاده از روشهای اجباری یا محدودکننده متهم نکرد. با این حال، این نیروی ویژه هیوز را به عنوان درمانگری میشناسد که اخیراً شیوههای خود را از تکنیکهای نگرانکننده دور کرده است. گزارش بهترین شیوههای کانزاس نیز اشاره کرد که روش بکر-وایدمن با مدل هیوز تفاوت دارد و مدل هیوز به وضوح اصول درمان تروما را برای جلوگیری از ترومای مجدد ادغام کرده است.
پرایور و گلیزر معتقدند درمان هیوز برای کودکان آسیبدیده خوب به نظر میرسد، اما کاربرد چندانی از نظریه دلبستگی ندارد. تروول نیز با تحسین مهارتهای بالینی هیوز هشدار داد که والدین با نیازهای دلبستگی برآوردهنشده ممکن است نتوانند با متخصصان صادق باشند. او همچنین اشاره کرد که حالات چهره درمانگر ممکن است توسط نوجوان به عنوان تحریک یا تمسخر تفسیر شود. تروول تأکید کرد که ایدههای هیوز باید با احتیاط و نظارت پیاده شوند و برای یک دستورالعمل درمانی کافی نیستند.
شواهد علمی
تنها بررسی تجربی این روش، دو گزارش پژوهشی بکر-وایدمن است (دومی پیگیری چهارساله اولی است). آنها گزارش دادند که این درمان برای کودکان مبتلا به ترومای پیچیده مؤثر است. گزارش اول نشان داد کودکان دریافتکننده درمان بهبود چشمگیری داشتند، در حالی که گروه شاهد تغییری نکرد. اما این مطالعه از پرسشنامه رندولف استفاده کرد که اعتبارسنجی نشده است و به جای تحلیل واریانس از آزمونهای تی استفاده کرد که احتمال یافتن تفاوتهای تصادفی را افزایش میدهد.
گروه درمان شامل ۳۴ نفر بود که با گروه مراقبت معمول (۳۰ نفر) مقایسه شدند. ماهیت «مراقبت معمول» مشخص نشد و دلیل عدم درمان گروه شاهد در همان کلینیک نیز نامشخص بود. درمان به طور متوسط شامل ۲۳ جلسه در یازده ماه بود. در مطالعه پیگیری، نتایج پس از حدود چهار سال حفظ شدند.
نیروی ویژه APSAC مطالعه بکر-وایدمن را به دلیل ادعای مبتنی بر شواهد بودن نقد کرد و روششناسی آن را ضعیف دانست. همچنین مرور ادبیات کرایون و لی در سال ۲۰۰۶، این درمان را در دسته ۳ (حمایتشده و قابلقبول) قرار داد، اما این طبقهبندی به دلیل ضعف شواهد و نبود دستورالعمل جامع مورد انتقاد قرار گرفت.
به نظر میرسد در مطالعه بکر-وایدمن از تکنیکهای درمان دلبستگی فراتر از DDP استاندارد استفاده شده است. درمانگر از والدین خواسته بود از روشهای فرزندپروری مبتنی بر دلبستگی نویسندگانی استفاده کنند که مرسر آنها را به خاطر رویکردهای اجباری و ارعابآمیز، از جمله محدودیت فیزیکی و محرومیت از غذا و نوشیدنی، توصیف میکند. مرسر استدلال میکند که به دلیل این انحرافات، این مطالعه نمیتواند آزمایی از DDP در شکل کنونیاش باشد و آن را نمونهای از «اثر ووزل» میداند؛ جایی که دادههای ناقص تا زمانی که به طور گسترده پذیرفته میشوند، بدون نقد تکرار میشوند.