آماده‌سازی بستر زخم: رویکردی نوین در مدیریت زخم

آماده‌سازی بستر زخم (Wound Bed Preparation)

آماده‌سازی بستر زخم (WBP) یک رویکرد سیستماتیک در مدیریت زخم است که با شناسایی و رفع موانع بهبود، به دستیابی به نتایج موفقیت‌آمیزتر کمک می‌کند. این مفهوم که در ابتدا در جراحی پلاستیک توسعه یافت، در سال ۲۰۰۰ برای نظام‌مند کردن درمان زخم‌های مزمن به کار گرفته شد. در آن زمان، پیشنهاد شد که مدیریت زخم باید به موانع قابل شناسایی بهبود بپردازد. سه مقاله منتشر شده در آن سال بر مفاهیم مدیریت ترشحات زخم، بار میکروبی و بافت غیرحیاتی تمرکز داشتند. در ابتدا، تأکید بر دبریدمان، تعادل رطوبت و تعادل باکتریایی به عنوان اصول راهنمای مراقبت از زخم بود، ضمن اینکه متغیرهای متعدد بیمار، بالینی و محیطی نیز در نظر گرفته می‌شدند.

تکامل مفهوم آماده‌سازی بستر زخم از سال ۲۰۰۰

از سال ۲۰۰۰، مفهوم آماده‌سازی بستر زخم به طور مداوم بهبود یافته است. برای مثال، مخفف TIME (Tissue management - مدیریت بافت، Inflammation and infection control - کنترل التهاب و عفونت، Moisture balance - تعادل رطوبت، Epithelial advancement - پیشرفت اپیتلیال) به انتقال دانش پایه به بالین کمک کرده است تا مداخلات مناسب برای بهبود زخم مورد استفاده قرار گیرند و از اصول مهم دبریدمان، تعادل رطوبت و تعادل باکتریایی منحرف نشده است.

چارچوب TIME یک پیوستار نیست و برای طیف وسیعی از زخم‌ها کاربرد دارد. مدل WBP تنها زمانی به طور مؤثر قابل اجرا است که در ارزیابی بیمار و زخم او دقت بالایی به کار رود. در نتیجه، مداخلات نیز نیازمند دقت بالایی هستند و باید با یک ارزیابی جامع زخم همراه باشند.

ارزیابی زخم: اولین گام در مدیریت دقیق

ارزیابی زخم، اولین گام حیاتی در فرآیند مدیریت دقیق است.

هدف از ارزیابی زخم:

• شناسایی: منشأ زخم، اثرات زخم بر فرد، اثرات فرد بر زخم.
• تعیین: اینکه آیا بهبود در حال انجام است، مناسب‌ترین روش مدیریت زخم.
• جمع‌آوری داده: برای مقایسه زخم‌ها و مدیریت آن‌ها.

متأسفانه، هنوز توافق جهانی در مورد مکانیسم‌های دقیق چگونگی انجام این امر حاصل نشده است.

دبریدمان، رطوبت و تعادل باکتریایی

دبریدمان

دبریدمان یک عنصر ضروری در مراقبت مؤثر از زخم است. اگرچه این دیدگاه ریشه در عمل دارد، اما بر اساس مشاهدات تجربی است. برخی مطالعات نشان داده‌اند که مشخص نیست آیا دبریدمان زخم فرآیندی مفید است که بهبود را تسریع می‌بخشد یا خیر. با وجود این وضعیت مبهم، توصیه‌های فعلی، دبریدمان منظم را ترجیح می‌دهند. تصور می‌شود که حتی در بیماران با نقص ایمنی، دبریدمان می‌تواند به ایجاد تعادل مطلوب در بار میکروبی زخم کمک کند.

تعادل رطوبت

ایجاد تعادل رطوبتی مفید برای بستر زخم، یکی دیگر از پیش‌نیازهای مراقبت است. پاسخ طبیعی به آسیب، التهاب است که با ترشح موضعی هیستامین و برادی‌کینین و اتساع عروق خونی اطراف محل آسیب مشخص می‌شود. با خروج مایع مبتنی بر سرم از عروق به فضاهای بینابینی، ادم بافت نرم حاصل به صورت ترشحات بر سطح زخم ظاهر می‌شود. در زخم‌های مزمن، این ترشحات حاوی مقادیر زیادی از آنزیم‌های پروتئولیتیک و سایر اجزای ناموجود در زخم‌های حاد هستند که اثر خورندگی بر بستر زخم و پوست اطراف آن دارند. استفاده از پانسمان‌ها، فشار منفی موضعی، بانداژهای فشاری و بالا نگه داشتن پا/ورزش به عنوان روش‌هایی برای مدیریت ترشحات زخم شناسایی شده‌اند.

تعادل باکتریایی

همه زخم‌ها میزبان میکروارگانیسم‌ها در نظر گرفته می‌شوند. مدیریت تعادل باکتریایی برای جلوگیری از تأخیر در بهبود، اهمیت حیاتی دارد. پاکسازی بیولوژیکی میکروارگانیسم‌ها، از جمله عوامل بیماری‌زای بالقوه، و بقایای بافت از زخم در بیماران با سیستم ایمنی سالم، فعالیتی است که تقریباً بلافاصله پس از زخم رخ می‌دهد و به کاهش خطر عفونت کمک می‌کند. با این حال، عواملی مانند سن، تغذیه ناکافی، تضعیف سیستم ایمنی، بیماری‌های سیستمیک و خون‌رسانی ضعیف به اکسیژن، خطر عفونت را افزایش می‌دهند. بنابراین، در شرایط فوق یا زمانی که زخم عفونی شده است، فعالیت‌های پاکسازی فراتر از فرآیندهای بیولوژیکی طبیعی مورد نیاز است تا بار میکروبی زخم در سطحی که بدن بتواند آن را کنترل کند، حفظ شود.

پاکسازی و برداشتن بافت مرده زخم

پاکسازی زخم یک جزء اساسی مراقبت از زخم است. این شامل برداشتن مواد خارجی، بافت مرده (غیرحیاتی) و سایر موانع فیزیکی بهبود، مانند لبه‌های نامنظم است. با وجود حرکت به سمت طبابت مبتنی بر شواهد در قرن بیست و یکم، تنها اجماع کلی موجود این است که پاکسازی و برداشتن بافت مرده، میزان عفونت را کاهش می‌دهد. توصیه شده است که پاکسازی در موارد زیر ضروری است:

• زمانی که ترشحات بیش از حد، بهبود را به تأخیر می‌اندازد.
• زمانی که ترشحات عفونی وجود دارد.
• زمانی که آلودگی توسط جسم خارجی، از جمله کثیفی و باکتری وجود دارد.
• زمانی که بافت غیرحیاتی (اسلاف و نکروز) وجود دارد.

پاکسازی زخم اغلب به عنوان یک تمرین تشریفاتی به جای یک فعالیت مبتنی بر شواهد انجام می‌شود. با این حال، در هر چهار حوزه مدل WBP نقش دارد. زخم‌هایی که "تمیز" هستند و در حال پیشرفت می‌باشند، نیازی به پاکسازی خارجی ندارند.

معیارهای یک عامل پاکسازی زخم

پاکسازی زخم بخشی جدایی‌ناپذیر از مدیریت زخم است و معمولاً به کاربرد مایعی برای کمک به حذف آلاینده‌های سطحی، باکتری‌ها و بقایای زخم و پوست اطراف اشاره دارد. آب به عنوان یک عامل پاکسازی، به ویژه در زخم‌های مزمن، پیشنهاد شده و به طور گسترده‌ای به خصوص در مدیریت زخم‌های عفونی استفاده می‌شود. علی‌رغم حجم بالای تحقیقات در مورد ارزش آب/نرمال‌سالین در پاکسازی زخم، هیچ اجماع فعلی در مورد اینکه آیا آب نقش فعالی در ارتقای بهبود ایفا می‌کند، وجود ندارد.

با در نظر گرفتن این وضعیت نامشخص، می‌توان عوامل پاکسازی جایگزین مانند مواد ضدعفونی‌کننده را که پتانسیل بهبود نتایج بالینی را دارند، در نظر گرفت.

استفاده از مواد ضدعفونی‌کننده بر روی زخم‌های باز از نظر پیشگیری/درمان عفونت و بهبود نتایج بهبود، توجیه‌پذیر است.

معیارهایی که یک عامل پاکسازی زخم می‌تواند بر اساس آن‌ها مناسب تشخیص داده شود عبارتند از:

• غیر سمی برای سلول‌های پستانداران
• دارای اثر وسیع‌الطیف
• کاهش بار میکروبی زخم
• حفظ محیط زخم مرطوب مطلوب
• سهولت در استفاده
• مدیریت درد و بوی نامطبوع زخم
• عدم ایجاد درد هنگام استفاده
• سازگاری با انواع پانسمان‌های موجود زخم

شواهد محدودی در مورد راهنمایی برای پاکسازی بهینه زخم وجود دارد. به طور کلی، توصیه‌ها برای عمل بر اساس نظر اجماع که اغلب از تجربه بالینی و مطالعات آزمایشگاهی و/یا درون‌تنی (in vivo) حاصل می‌شود، استوار است.

عفونت بیوفیلم

اتصال به سطح، یک ارتباط طبیعی برای باکتری‌ها در طبیعت است. باکتری‌های فنوتیپ بیوفیلم، جوامعی میکروبی هستند که به یک سطح متصل شده و در یک ماده پلیمری خارج سلولی (EPS) متشکل از پروتئین‌ها، گلیکوپروتئین‌ها، اسیدهای نوکلئیک (RNA، DNA) و پلی‌ساکاریدها (لجن) جاسازی شده‌اند. این پوشش محافظتی در برابر حمله ضد میکروبی و سلولی را فراهم می‌کند. در مقابل، باکتری‌های فنوتیپ پلانکتونیک آزادانه شناور هستند و فاقد ساختارهای دفاعی ایجاد شده توسط EPS لزج هستند. در داخل بیوفیلم، تنوع زیستی غنی یافت می‌شود. باکتری‌های چسبیده (ساکن) پروتئازهایی را آزاد می‌کنند که به تداوم حالت التهاب مزمن کمک می‌کنند. بنابراین، پتانسیل این وجود دارد که این پروتئازهای اگزوژن با پروتئازهای تولید شده اندوژنوس هم‌افزایی کرده و فاکتورهای رشد و پروتئین‌های بافتی لازم برای فرآیند بهبود را تجزیه کنند.

مدیریت بیوفیلم

ما در حال درک عمیق‌تری از ارتباط بین تاخیر در بهبود و وجود بیوفیلم هستیم. رابطه بین تاخیر در بهبود و نیاز به دبریدمان نیز در حال شناخته شدن است. پیشنهاد شده است که وجود اسلاف زخم، نشانه‌ای از حضور بیوفیلم است، بنابراین نیاز به کاهش بار میکروبی زخم را نشان می‌دهد.

روش‌های مؤثر مدیریت بیوفیلم زخم گزارش شده‌اند و شامل استفاده از عوامل موضعی، آنتی‌بیوتیک‌های سیستمیک و دوره‌های منظم دبریدمان است.

علی‌رغم این پیشرفت‌ها، شناخته شده است که استفاده بی‌رویه و گسترده از آنتی‌بیوتیک‌ها، چه در داخل و چه خارج از پزشکی، نقش قابل توجهی در ظهور مقاومت باکتریایی ایفا می‌کند.

از سوی دیگر، گزارش شده است که مواد ضدعفونی‌کننده نقش مشخصی در کنترل بار میکروبی زخم در مواردی که نشانه‌هایی از عفونت وجود دارد یا خطر آن بالاست، ایفا می‌کنند.

پلی‌هگزامتیلن بیگوانید (پلی‌هگزانید، PHMB)

هیدروکلراید پلی‌هگزامتیلن بیگوانید یک ترکیب مصنوعی با اثر سریع و طیف وسیع است که به غشای سلولی باکتری‌های گرم مثبت و گرم منفی متصل شده، غشای سلولی باکتری را مختل کرده و باعث نشت یون‌ها می‌شود. PHMB سابقه طولانی در استفاده به عنوان پاک‌کننده لنز تماسی، دهان‌شویه و اخیراً در مراقبت از زخم دارد.

استفاده از آن نسبتاً ایمن تلقی می‌شود زیرا به عنوان نگهدارنده در لوازم آرایشی استفاده شده است. یک تحلیل گذشته‌نگر از اثربخشی بالینی و مقرون به صرفه بودن پاک‌کننده‌های زخم با تمرکز بر محلول پلی‌هگزامتیلن بیگوانید، محلول رینگر یا نرمال‌سالین در ۱۱۲ بیمار مبتلا به زخم وریدی پا انجام شد. گروه مطالعه محلول پلی‌هگزامتیلن بیگوانید (n=59) و گروه کنترل محلول رینگر یا نرمال‌سالین (n=53) را دریافت کردند. در هر دو گروه، الگوهای بهبود زخم ارزیابی شد. در سه ماه اول درمان، زمان کوتاه‌تری برای بهبود در گروه مطالعه نسبت به گروه کنترل ثبت شد (۶۰٪ در مقابل ۲۸٪ با میانگین زمان بهبود ۳.۳۱ ماه در گروه مطالعه در مقابل ۴.۴۲ ماه در گروه کنترل، p < 0.0001). تعداد بیشتری از بیماران در گروه پلی‌هگزامتیلن بیگوانید در دوره ۶ ماهه بهبود یافتند (۹۷٪ در مقابل ۸۹٪). نویسندگان نتیجه گرفتند که بهینه‌سازی محیط موضعی زخم به طور قابل توجهی از طریق پاکسازی با محلول پلی‌هگزانید تحت تأثیر قرار گرفته است.

در یک مدل آزمایشگاهی که برای مقایسه کارایی محلول‌های شستشوی زخم ایجاد شد، Kaehn و همکاران چهار محلول استریل پاکسازی زخم (نرمال‌سالین، محلول رینگر، Prontosan® و Octenisept®) را با استفاده از مدلی از پوشش زخم شامل لام‌های حاوی پلاسمای خون خشک شده یا فیبرین مقایسه کردند. غلظت پروتئین‌های حل شده اندازه‌گیری شد و یافته‌ها نشان داد که محلول حاوی سورفکتانت (پلی‌هگزامتیلن بیگوانید با بتائین) (Prontosan®) در حذف پروتئین (پلاسمای خشک شده یا فیبرین چسبیده) مؤثرتر از نرمال‌سالین بود. پروتئین‌ها در محلول ضدعفونی‌کننده (Octenisept®) دناتوره شده و نامحلول شدند. نویسندگان پیشنهاد می‌کنند که این امر نشان‌دهنده نامناسب بودن محلول ضدعفونی‌کننده به عنوان یک پاک‌کننده "عمومی" زخم است و استفاده از آن باید به زخم‌های عفونی محدود شود.

در یک مطالعه دو سو کور، تصادفی، طبقه‌بندی شده، کنترل شده، با گروه موازی، تأثیر دو ماده ضدعفونی‌کننده (اکتنی‌دین، پلی‌هگزانید) در مقابل دارونما (محلول رینگر) بر بهبود زخم در مدل خوک انجام شد. بهبود با استفاده از پلانیمتری و هیستوپاتولوژی ارزیابی شد. در نه روز پس از زخم، زخم‌های تحت درمان با اکتنی‌دین انقباض با شدت بیشتری نسبت به دارونما و پلی‌هگزانید نشان دادند. در روزهای ۱۸ و ۲۸، زخم‌های تحت درمان با پلی‌هگزانید انقباض بیشتری نسبت به دارونما و اکتنی‌دین داشتند. زخم‌های تحت درمان با پلی‌هگزانید پس از ۲۲.۹ روز منجر به بسته شدن کامل زخم شدند، در مقایسه با زخم‌های تحت درمان با دارونما و اکتنی‌دین به ترتیب ۲۴.۱ روز (p < 0.05) و ۲۸.۳ روز (بدون تفاوت آماری با دارونما).

Prontosan®

محلول شستشوی زخم Prontosan® (B Braun) و ژل زخم Prontosan®، فرآورده‌های اختصاصی PHMB با بتائین، یک سورفکتانت آلکالوئیدی هستند. سورفکتانت‌ها کشش سطحی محیط مایع را کاهش می‌دهند و نفوذ به پوشش زخم، بقایا و باکتری‌ها را آسان‌تر می‌کنند. هم محلول شستشوی زخم و هم ژل زخم، عوامل پاک‌کننده بی‌رنگ هستند که برای استفاده در زخم‌های حاد و مزمن اندیکاسیون دارند. همچنین پتانسیل استفاده از آن‌ها در کنار طیف وسیعی از مواد پانسمان، از جمله پانسمان‌های انسدادی، وجود دارد.

مطالعات آزمایشگاهی بر روی سویه‌های بالینی E. coli و S. epidermidis، اثربخشی ضد بیوفیلم PHMB را نشان داده‌اند. فعالیت پنج ماده بیوسید در غلظت‌های مختلف پس از مواجهه با سویه‌ها ثبت شد. بیوسیدهایی که بیشترین فعالیت را در برابر سلول‌های پلانکتونیک (آزاد شناور) داشتند، PHMB و اسید پراستیک بودند. سطح فعالیت مشابهی نیز در برابر باکتری‌های فنوتیپ بیوفیلم با این دو عامل مشاهده شد.

فعالیت Prontosan® بر روی بیوفیلم‌های MRSA با استفاده از مدل زخم خوک درون‌تنی مورد بررسی قرار گرفت. فعالیت Prontosan® با محلول رینگر، نرمال‌سالین و کنترل بدون درمان مقایسه شد. کاهش نسبی MRSA در ۴۸ و ۷۲ ساعت در گروه تحت درمان با Prontosan® در مقایسه با گروه‌های دیگر از نظر آماری معنی‌دار بود (مقدار p < 0.05). نتایج مطالعه نشان داد که شستشوی طولانی مدت با Prontosan® ممکن است کاهش بیشتری در بار میکروبی زخم ایجاد کند، زیرا بیشترین کاهش MRSA بین ۴۸ تا ۷۲ ساعت مشاهده شد.

یک ارزیابی بالینی از پاک‌کننده زخم Prontosan® بر روی ده بیمار مراقبت در منزل انجام شد که قبلاً به مدت حداقل یک ماه از نرمال‌سالین برای زخم‌هایی با میانگین سابقه ۲.۶ سال استفاده کرده بودند. یافته‌ها شامل؛ کاهش کلی در اندازه زخم، کاهش بوی نامطبوع، کاهش یا حذف درد زخم بود. این نتایج به خوبی با گزارش‌های بیماران مبنی بر بهبود کیفیت زندگی و کاهش تعداد ویزیت‌های پرستاری همبستگی داشت. علاوه بر این، اثرات پاکسازی زخم Prontosan® در دستیابی به یک بستر زخم قابل مشاهده توسط نویسنده گزارش شد و به حذف بیوفیلم زخم مرتبط گردید. اگرچه این ارتباط حدسی است، اما به نظر می‌رسد با سایر بهبودهای گزارش شده در این زخم‌ها مطابقت دارد.