جراحی آبمروارید با برش کوچک دستی (MSICS) چیست؟
جراحی آبمروارید با برش کوچک دستی (MSICS) تکاملیافتهی روش استخراج خارجکپسولی (ECCE) است؛ در این روش، عدسی چشم از طریق یک زخم تونلی خودبستهشونده در صلبیه خارج میشود. یک تونل صلبیهای که بهخوبی ساخته شده باشد، تحت فشار داخلی چشم بسته میماند، در برابر آب نفوذناپذیر است و نیازی به بخیهکشی ندارد. این برش نسبت به روش ECCE کوچکتر است، اما همچنان بسیار بزرگتر از برش در فکوامولسیفیکیشن (Phaco) است. مطالعات مقایسهای MSICS و روش Phaco در آبمرواریدهای سخت، تفاوتی در نتایج ندیدهاند، اما MSICS زمان عمل کوتاهتر و هزینه بسیار پایینتری دارد.
MSICS در کشورهای در حال توسعه به روش برگزیده تبدیل شده است؛ زیرا نتایج باکیفیتی ارائه میدهد، استیگماتیسم ناشی از جراحی را نسبت به ECCE کاهش میدهد، مشکلات مرتبط با بخیه را ندارد، توانبخشی سریعی دارد و نیاز به مراجعات پس از عمل کمتر است. یادگیری این روش برای جراح آسان و سریع است، مقرونبهصرفه و ساده است و تقریباً برای تمامی انواع آبمروارید قابلاستفاده میباشد.
شرح روش
روش MSICS برای کاهش هزینهها در مقایسه با فکوامولسیفیکیشن توسعه یافت؛ زیرا روش اخیر به تجهیزات پیشرفته و گرانقیمتی نیاز دارد که نگهداری ماهرانه میطلبد و برای مناطق کمتر توسعهیافته چندان مناسب نیست. در MSICS با استفاده از یک برش خودبستهشونده، نیاز به بخیهکشی برش از بین میرود. این امر زمان عمل را کاهش میدهد و با هندسه خاص برش، استیگماتیسم ناشی از جراحی را بهطور قابلتوجهی کم کرده یا حتی استیگماتیسم پیش از عمل را تخفیف میدهد. این روش سریع، اقتصادی و مؤثر است و نتایجی از نظر آماری مشابه جراحی فکو به دست میدهد. این تکنیک با نتایج مطلوب، بهطور گسترده در کشورها و مناطق کمتر توسعهیافته استفاده میشود.
موارد منع مصرف
موانع عمومی جراحی آبمروارید در این روش نیز صدق میکند. موارد منع مصرف اختصاصی MSICS شامل آبمرواریدهای سخت و متراکمی است که هسته آنها برای برش MSICS بیشازحد بزرگ است؛ همچنین در مواردی که هسته در چشمهای بسیار کوچک (نانوفتالمیک) تغییر شکل داده باشد.
آمادهسازی و احتیاطها
آمادهسازی ممکن است سه تا هفت روز پیش از جراحی با استفاده از قطرههای چشمی آنتیبیوتیک و ضدالتهاب غیراستروئیدی (NSAIDs) آغاز شود. اگر قرار باشد لنز داخلچشمی (IOL) پشت عنبیه قرار گیرد، برای دسترسی بهتر و مشاهده واضحتر آبمروارید، مردمک با قطرههای چشمی گشاد میشود.
بیحسی
بیحسی ممکن است بهصورت موضعی با قطرههای چشمی، یا تزریق اطراف چشم (پریبولبار)، پشت چشم (رتروبولبار) یا زیر тенون انجام شود. بلوک عصبی با بیحسی موضعی برای تسهیل جراحی توصیه میشود. بیحسکنندههای موضعی ممکن است همزمان با تزریق لیدوکائین داخلحفرهای برای کاهش درد حین عمل استفاده شوند. برای کاهش اضطراب، آرامبخش خوراکی یا وریدی نیز تجویز میشود. بیحسی عمومی بهندرت لازم است، اما برای کودکان و بزرگسالانی که بهدلایل پزشکی یا روانی نمیتوانند در حین عمل بیحرکت بمانند، استفاده میشود.
آمادهسازی محل جراحی
جراحی ممکن است روی برانکارد یا صندلی معاینه خوابیده انجام شود. پلکها و پوست اطراف با ضدعفونیکنندهای مانند پوویدون-ید ۱۰٪ پاکسازی میشود و پوویدون-ید موضعی داخل چشم چکانده میشود. صورت با پارچهای که سوراخی برای چشم عملشده دارد پوشانده میشود. پلک با ابزاری (اسپکولوم) باز نگه داشته میشود تا پلکزدن در حین جراحی به حداقل برسد. در چشمهای بهخوبی بیحسشده، درد معمولاً حداقل است، اگرچه احساس فشار و ناراحتی ناشی از نور شدید میکروسکوپ جراحی شایع است. بخیههای مهاری ممکن است برای تثبیت کره چشم در حین ایجاد برش تونل اسکلروکورنئال و خروج هسته از تونل استفاده شوند.
تکنیک جراحی
ویژگی تعیینکننده این تکنیک، برشی است که برای دسترسی به آبمروارید ایجاد میشود؛ این برش کوچکتر از ECCE و بزرگتر از فکوامولسیفیکیشن است، اما مانند فکو، زخم بهدلیل هندسه خاصش خودبستهشونده است.
برش جراحی
برش کوچک برای ورود به محفظه قدامی چشم در محل تقاطع قرنیه و صلبیه (لیمبوس) یا نزدیک آن، در قسمت بالایی یا کناری ایجاد میشود. مزایای برش کوچکتر شامل عدم نیاز به بخیه یا استفاده کمتر از آن و کوتاه شدن زمان بهبودی است. هندسه دقیق برش بسیار مهم است، زیرا بر خودبستهشدن زخم و میزان استیگماتیسم ناشی از تغییر شکل قرنیه در حین ترمیم تأثیر میگذارد. برش تونل اسکلروکورنئال یا صلبیهای که بهطور رایج استفاده میشود، در صورت ساختار مناسب، استیگماتیسم القاشده را کاهش میدهد. یک تونل اسکلروکورنئال (برش سهفازی) با یک برش سطحی عمود بر صلبیه آغاز میشود، سپس برشی تقریباً موازی با سطح خارجی از صلبیه و قرنیه عبور میکند و در نهایت با زاویه مایل وارد محفظه قدامی میشود. این ساختار خاصیت خودبستهشوندگی را فراهم میکند؛ زیرا فشار داخلی، سطوح برش را به هم فشار میدهد.
هندسه برش و ویژگیهای آن
برش، مسیر دسترسی به داخل عدسی، مسیر خروج عدسی و مسیر قرار دادن لنز مصنوعی را فراهم میکند. ویژگی اصلی برشهای تونل صلبیه، خودبستهشدن است که ناشی از موقعیت نسبت به لیمبوس و شکل زخم است؛ این شکل همچنین بر استیگماتیسم پس از عمل اثر میگذارد.
ویژگیهای یک برش خودبستهشونده قابلاتکا عبارتند از:
- هندسه تقریباً مربعی (طول و عرض سطوح برش تقریباً برابر است)
- دهانه خارجی باریکتر از دهانه داخلی با تونلی که بین آنها پهنشونده است
- شکل دهانه خارجی که امکان کشش مقداری دارد
- برش باید حداقل یک میلیمتر داخل قرنیه امتداد یابد و از انحنای لبه قرنیه پیروی کند
اندازه برش (فاصله خط مستقیم بین دو انته دهانه خارجی) عمدتاً بر اساس اندازه مورد انتظار هسته و در درجه دوم، اندازه لنز مصنوعی تعیین میشود و معمولاً بین ۵ تا ۸ میلیمتر است. فاصله بین دهانه خارجی و داخلی تونل باید برای آببندی مناسب حداقل ۴ میلیمتر باشد. شکل دهانه خارجی میتواند مستقیم یا منحنی باشد و بر استیگماتیسم و تمایل به جداشدگی لبههای زخم اثر میگذارد. پیش از ایجاد برش اولیه عمود بر صلبیه، یک فلپ کوچک از ملتحمه برگردانده میشود.
انواع هندسه برش:
- شکل اخمودار (Frown): منحنیای که انتهای آن از لیمبوس دورتر است؛ این شکل تمایل کمتری به ایجاد استیگماتیسم یا جداشدگی لبه خارجی دارد.
- برش مستقیم: مسیری دایرهای بزرگ روی صلبیه را طی میکند و انتهای آن از لبه قرنیه فاصله برابری دارد. این برش استیگماتیسم متوسطی ایجاد میکند.
- برشهای جانبی بلامنتال: برشهای کوتاهی در انتهای برش مستقیم با زاویه مایل دور از قرنیه هستند. این مدل استیگماتیسم حداقلی ایجاد کرده و برای تونلهای پهناور استفاده میشود.
- شکل لبخند (Smile): موازی با لبه قرنیه است؛ ایجاد آن آسان است اما استیگماتیسم بیشتری القا کرده و مستعد جداشدگی است.
- شکل فلشی (Chevron): شبیه اخمودار است اما از دو خط مستقیم همطول تشکیل شده و استیگماتیسم بسیار کمی ایجاد میکند.
تونل از برش صلبیه تقریباً موازی با سطح خارجی و کمی عمیقتر از نیمی از ضخامت صلبیه امتداد مییابد و باید حداقل یک میلیمتر وارد قرنیه شود. لبه داخلی باید از انحنای لبه قرنیه پیروی کند. با ترمیم زخم، نیمدایرهای که زخم در امتداد آن قرار دارد تمایل به تسطیح پیشرونده دارد که ممکن است تا ۳ هفته ادامه یابد. هندسه برش ممکن است برای کاهش دائمی خطای انکساری پیش از عمل یا حفظ شکل اولیه قرنیه انتخاب شود.
حفظ شکل چشم
عمق محفظه قدامی و موقعیت کپسول خلفی ممکن است در حین جراحی با مواد مکانیک-ویسکوالاستیک (OVDs) یا نگهدارنده محفظه قدامی حفظ شود. نگهدارنده محفظه قدامی یک کانول کمکی است که جریان کافی محلول نمکی (BSS) را برای حفظ پایداری شکل محفظه و فشار داخلی تأمین میکند.
کپسولورکسیس
با استفاده از ابزاری به نام سیستوتوم، کپسولوتومی قدامی (باز کردن سطح جلویی کپسول عدسی) ایجاد میشود. تکنیک کپسولورکسیس منحنیای پیوسته بهطور رایج استفاده میشود. کپسولوتومی خلفی معمولاً ضروری نیست مگر اینکه کدر شده باشد. انواع رایج باز کردن کپسول در MSICS شامل کپسولورکسیس منحنیای پیوسته، کپسولوتومی بازشونده و کپسولوتومی پاکتی است.
خروج عدسی
آبمروارید با استفاده از روشهای هیدرواکسپرشن، ویسکواکسپرشن یا روشهای مکانیکی مستقیمتر از کپسول و محفظه قدامی خارج میشود. خروج آبمروارید باید با احتیاط انجام شود تا یکپارچگی تونل به خطر نیفتد؛ اندوتلیوم و کپسول نیز آسیبپذیرند. هسته ممکن است به دو یا سه قسمت یا قطعات بیشتر شکسته شود، اما تمامی آنها باید خارج گردند. فشار چشم با نگهدارنده محفظه قدامی در سطح مطلوب نگه داشته میشود یا به فشار محیط کاهش مییابد. تونلهای بزرگتر و کپسولورکسیسهای وسیعتر برای کنترل بهتر جراحی قابلقبول هستند.
روشهای مختلفی برای خروج هسته وجود دارد:
- مدیریت با وکت آبیار: هیدرودیسکشن تا زمانی که بخشی از هسته به محفظه قدامی بیرونزد کند انجام میشود، یا جراح لبه هسته را میگیرد و میچرخاند تا وارد محفظه قدامی شود. سپس هسته با وکت آبیار از تونل خارج میشود. ویسکوالاستیک بالا و پایین هسته تزریق میشود تا اندوتلیوم محافظت شود. بخیه مهاری برای تثبیت کره چشم استفاده میشود. وکت آبیار زیر هسته قرار گرفته و به سمت تونل عقب کشیده میشود تا هسته وارد تونل شود. در این مرحله، BSS برای ایجاد فشار و بیرونراندن هسته تزریق میشود. اسپاتول عنبیه ممکن است در تکنیک ساندویچی برای فشردن هسته به وکت استفاده شود.
- استفاده از شیتگلاید: هسته ممکن است با کمک شیتگلاید از تونل هدایت شود و با فشار داخلی ناشی از تزریق سالین یا ویسکوالاستیک بیرون رانده شود. هسته میتواند تکهتکه یا یکتکه خارج شود.
- فکوسکشن: تقسیم هسته به دو یا سه قسمت باریکتر است. این کار از کشیدهشدن تونل جلوگیری کرده و استیگماتیسم و آسیب به اندوتلیوم را کاهش میدهد. اپینوکلئوس و بیشتر کورتکس همراه هسته خارج میشوند. آمادهسازی با هیدرودیسکشن برای جداسازی کورتکس از کپسول انجام میشود، اما هیدرودلینئاسیون صورت نمیگیرد و کل عدسی با احتیاط از کپسول جدا شده و از راه کپسولورکسیس وارد محفظه قدامی میشود تا فشار روی زونولها وارد نشود. سپس عدسی به قطعات باریکتر تقسیم و بهطور جداگانه خارج میشود.
قرار دادن لنز مصنوعی
پس از خروج آبمروارید، لنز داخلچشمی (IOL) معمولاً در کپسول خلفی قرار میگیرد. اگر کپسول خلفی آسیب دیده باشد، لنز در سولوس سیلیاری قرار میگیرد یا تکنیک لنز چسبیده استفاده میشود. اگر برش بیش از ۶ میلیمتر باشد، استفاده از لنز سخت مقرونبهصرفه است، اما لنزهای تاشو نیز در صورت عدم محدودیت بودجه یا برش کوچکتر از ۵ میلیمتر قابل استفادهاند.
خروج مواد ویسکوالاستیک
پس از قرارگیری لنز، دستگاههای ویسکوژرژی چشم آسپیره یا شستشو داده شده و با BSS جایگزین میشوند. باقیمانده OVDs میتواند با مسدود کردن شبکه ترابکولار باعث افزایش فشار داخلچشمی (IOP) شود تا زمانی که جذب گردند. جهش فشار چشم میتواند به عصب بینایی آسیب زند و در بیماران مبتلا به گلوکوم اختلالات بینایی ایجاد کند. اندوفتالمیت پس از عمل نیز با بقایای OVD مرتبط است.
بستن زخم
جراح بررسی میکند که برش نشتی نداشته باشد؛ زیرا نشتی زخم خطر ورود میکروارگانیسمها و اندوفتالمیت را افزایش میدهد. ترکیب قطره آنتیبیوتیک/کورتون چکانده شده و سپس محافظ چشم قرار میگیرد. یک تونل صلبیهای خوب باید خودبستهشونده باشد، اما اگر بهخوبی بسته نشد، بخیهکشی انجام میشود.
اقدامات احتیاطی
زمانی که هسته برای برش MSICS بیشازحد بزرگ باشد یا در چشمهای بسیار کوچک هسته تغییر شکل داده باشد، تغییر روش از MSICS به ECCE منطقی است.
عوارض
عوارض ممکن است در حین و پس از جراحی رخ دهد.
در حین جراحی
- پارگی کپسول خلفی: شایعترین عارضه حین عمل است که میتواند باعث باقیماندن قطعات عدسی، ادم قرنیه و ادم کیستوئید ماکولا شود و خطر اندوفتالمیت و دفع شبکیه را بالا میبرد.
- خونریزی سوپراکوروئیدال: عارضهای نادر است.
- سندرم عنبیه شل حین عمل: شیوع آن حدود ۰.۵ تا ۲ درصد است.
- آسیب به عنبیه یا بدن سیلیاری: شیوعی حدود ۰.۶ تا ۱.۲ درصد دارد.
- در صورت پارگی کپسول خلفی، قطعات هسته ممکن است از طریق پارگی وارد حفره زجاجیه شوند (دفع خلفی قطعات هسته).
- سایر عوارض شامل آسپیره نشدن کامل قطعات عدسی و سوختگی برش ناشی از داغ شدن نوک فکو هستند.
پس از جراحی
عوارض پس از عمل نسبتاً نادر هستند. دفع خلفی زجاجیه ممکن است رخ دهد اما مستقیماً تهدیدی برای بینایی نیست.
- کدورت کپسول خلفی (PCO): که آبمروارید ثانویه نیز نامیده میشود و با لیزر بهطور ایمن و بدون درد قابل درمان است.
- دفع شبکیه روماتوژن: خطر ابتلا پس از جراحی افزایش مییابد.
- سندرم بخش قدامی سمی (TASS): وضعیت التهابی غیرعفونی که ممکن است پس از عمل رخ دهد.
- اندوفتالمیت: عفونت شدید بافتهای داخل چشم که بسیار خطرناک است اما بهدلیل استفاده از آنتیبیوتیکهای پیشگیرانه نادر است. هایپوپیون در ۸۰٪ موارد رخ میدهد.
- گلوکوم: معمولاً با التهاب مرتبط است، بهویژه زمانی که قطعات کوچک هسته وارد حفره زجاجیه شوند.
- انسداد مکانیکی مردمک: در صورت تماس لبه مردمک با ساختار مجاور و مسدود شدن جریان مایع آبی رخ میدهد.
- ادم ماکولا: تورم مرکز شبکیه که چند روز یا هفته پس از عمل رخ میدهد و اکثراً قابل درمان است.
- سندرم یوئیت-گلوکوم-هیفما: ناشی از تحریک مکانیکی لنز مصنوعی جابهجا شده است.
- سایر عوارض احتمالی شامل افزایش فشار چشم، ادم قرنیه، جابهجایی لنز، خطای انکساری بالا (ناشی از خطای سنجش زیستسنجی)، سیانوپسی (دید آبیرنگ موقت) و مگسپران چشم است.
بهبودی و توانبخشی
پس از جراحی، عوارضی مانند احساس شندرچشم، آبریزش، تاری دید، دو بینی یا قرمزی چشم ممکن است رخ دهد که معمولاً پس از چند روز برطرف میشود. بهبودی کامل ۴ تا ۶ هفته طول میکشد. بیماران توصیه میشوند در هفته اول از ورود آب به چشم پرهیز کنند و برای کاهش خطر عفونت ۲ تا ۳ هفته شنا نکنند. رانندگی حداقل تا ۲۴ ساعت ممنوع است. در اولین معاینه، جراح صلاحیت رانندگی را بررسی میکند.
برای جلوگیری از آلودگی، چشم نباید مالیده شود و از آرایش و کرم صورت پرهیز گردد. استفاده از عینک آفتابی در روزهای روشن توصیه میشود. قطرههای ضدالتهاب و آنتیبیوتیک تجویز میشوند و محافظ چشم هنگام خواب استفاده میشود. پس از تثبیت کامل (حدود ۶ هفته)، آزمایش بینایی برای تعیین نیاز به عینک انجام میشود. فعالیتهای ورزشی شدید تا تأیید جراح ممنوع است.
نتایج
پس از بهبودی کامل، تیزبینی به وضعیت پایه چشم، نوع لنز و عوارض بلندمدت بستگی دارد. بیش از ۹۰٪ عملها با نرخ عارضه پایین، در بازگرداندن بینایی مفید موفقیتآمیز هستند.
تاریخچه
MSICS پس از تثبیت فکوامولسیفیکیشن توسعه یافت. این تکنیک به تجهیزات گرانقیمت وابسته نیست و در کشورهای غربی کمتر استفاده میشود، اما در کشورهای در حال توسعه جایگزینی مقرونبهصرفه با نتایج مشابه است. برشهای خودبستهشونده در دهه ۱۹۸۰ معرفی شدند. در سال ۱۹۸۷، بلومنتال استفاده از نگهدارنده محفظه قدامی را توصیف کرد. در سال ۱۹۹۰، مکفارلند هندسه برش بدون بخیه را توسعه داد و پالین برش فلشی را معرفی کرد. در سال ۱۹۹۱، سینگر برش اخمودار را برای کاهش استیگماتیسم معرفی نمود. در سال ۱۹۹۹، رویت تکنیکی با تونل صلبیه ۶.۵ تا ۷ میلیمتری را توصیف کرد. در حدود سال ۲۰۰۹، کوساکارن روش فکوفراگمنتاسیون دستی با لوپ دوتایی نایلون را برای تقسیم عدسی به سه قطعه ابداع کرد تا برش کوچکتر و بدون بخیه باشد. در حدود سال ۲۰۱۶، مالیک تکنیک MSICS را با انفوزیون پیوسته هیدروکسیمتیل سلولز برای جلوگیری از دست رفتن سلولهای اندوتلیال اصلاح کرد.