پرولاپس رحم (افتادگی رحم) چیست؟
پرولاپس رحم نوعی افتادگی اندامهای لگنی است که در آن، رحم و بخشی از واژن بالایی به داخل مجرای واژن و در موارد شدید، از دهانه واژن بیرون میزند. شایعترین علت این عارضه، آسیب به بافتها و ساختارهایی است که رحم را در جایگاه خود در حفره لگن نگه میدارند. از علائم این بیماری میتوان به احساس پری واژن، درد هنگام رابطه جنسی، دشواری در ادرار کردن و بیاختیاری ادراری اشاره کرد. افزایش سن، بارداری، زایمان طبیعی، چاقی، یبوست مزمن و سرفه طولانی از جمله عوامل خطرساز هستند. بر اساس معاینه بالینی، شیوع این عارضه حدود ۱۴ درصد تخمین زده میشود.
تشخیص پرولاپس رحم بر پایه تاریخچه علائم و معاینه فیزیکی از جمله معاینه لگن صورت میگیرد. برای پیشگیری، باید عوامل خطرساز پزشکی را مدیریت کرد؛ مواردی نظیر بیماریهای مزمن ریه، ترک سیگار و حفظ وزن سالم. درمان موارد خفیف شامل فیزیوتراپی کف لگن و استفاده از پساری (وسیله طبی قرارگرفته در واژن) است. اما موارد شدیدتر نیازمند مداخله جراحی هستند؛ جراحیهایی مانند خروج رحم یا متصل کردن بخش بالایی واژن به ساختارهای مجاور لگن. نتایج درمان معمولاً مثبت بوده و کیفیت زندگی بیماران بهطور قابلتوجهی بهبود مییابد.
علائم و نشانهها
با اینکه پرولاپس رحم بهندرت خطرناک است، اما علائم آن تأثیر زیادی بر کیفیت زندگی میگذارد. شدت علائم لزوماً با میزان افتادگی رحم برابر نیست؛ ممکن است فردی حتی در مراحل پیشرفته نیز علائم آزاردهندهای نداشته باشد. همچنین، علائم انواع مختلف پرولاپس اندامهای لگن بسیار شبیه به هم هستند.
بسیاری از زنان مبتلا به پرولاپس هیچ علامتی ندارند. اگر علائمی بروز کند، شایعترین آنها احساس فشار لگنی، پری واژن یا احساس توده در واژن است که با رسیدن افتادگی به پرده بکارت، شدت میگیرد. علائم ادراری مانند بیاختیاری یا دشواری در ادرار نیز ممکن است بروز کنند. افتادگی کامل رحم که در آن رحم از دهانه واژن بیرون میزند، «پرولاپس کامل» نامیده میشود. در صورت عدم درمان، این حالت میتواند منجر به ترشحات چرکی، زخم و خونریزی شود. یکی از عوارض پرولاپس کامل، انسداد مجاری ادراری است.
بیماران ممکن است از اختلالات جنسی مانند درد هنگام رابطه و کاهش میل جنسی شکایت داشته باشند. دادهها در مورد تأثیر پرولاپس بر عملکرد جنسی متناقض است؛ اما بهنظر میرسد شدت علائم تأثیر منفی بر رضایت جنسی داشته باشد. افتادگیهای خفیف یا بدون علامت معمولاً باعث شکایت جنسی نمیشوند، اما افتادگیهای علامتدار با علائم منفیتری همراهاند.
علل بروز افتادگی رحم
زایمان طبیعی شایعترین عامل خطر برای پرولاپس رحم است. با هر بار زایمان طبیعی، این خطر افزایش مییابد؛ زنانی که چندین زایمان طبیعی داشتهاند، بیشتر در معرض ابتلا هستند. زایمان با فورسپس نیز نسبت به زایمان طبیعی بدون مداخله، شانس پرولاپس را بالا میبرد.
سن نیز نقش مهمی دارد؛ شیوع این عارضه با هر دهه زندگی بیشتر میشود که دلیل آن تغییرات سنی در ساختارهای حمایتی لگن و کاهش استروژن ناشی از یائسگی است. علاوه بر این، شرایطی که فشار داخل شکم را بهطور مزمن بالا میبرند، فرد را مستعد ابتلا میکنند. بیماریهای انسدادی ریه (COPD)، چاقی، سرفه مزمن، زور زدن به دلیل یبوست و بلند کردن اجسام سنگین از این دستهاند. سیگار نیز بهدلیل ایجاد سرفه مزمن و اثرات مخرب مواد شیمیاییاش بر بافت همبند، با پرولاپس مرتبط است.
پاتوفیزیولوژی (مکانیسم بیماری)
رحم در حالت طبیعی توسط عضلات کف لگن، رباطهای مختلف، فاشیای لگن و دیواره واژن در جایگاه خود نگه داشته میشود. عضله لواتور آنی با عملکرد سبدمانند خود، مهمترین نقش را در حمایت از اندامهای لگن ایفا میکند. رباطهای رحمی-خاجی نیز با اتصال رحم و واژن بالایی به استخوان خاجی، نقش حیاتی در حمایت از رحم دارند.
پرولاپس زمانی رخ میدهد که هر یک از این ساختارهای نگهدارنده دچار آسیب یا ضعف شوند. زایمان طبیعی یا افزایش سن میتواند باعث جدا شدن بخشهایی از عضله لواتور آنی از لگن استخوانی یا ضعف عضلانی شود. بارداری، زایمان یا آسیبها میتوانند رباطهای رحمی-خاجی را بکشند و ضعیف کنند؛ در نتیجه رحم دیگر توسط عضلات کف لگن حمایت نمیشود. آسیب به دیواره واژن نیز باعث افتادگی رحم به سمت پایین میشود. هنگام افتادگی رحم، بخش بالایی واژن نیز به دلیل ارتباط آناتومیک، همراه آن پایین کشیده میشود.
همچنین، بافتهای عضلانی و همبند لگن به استروژن حساساند. کمبود استروژن در یائسگی، تولید کلاژن لازم برای ساخت رباطها و فاشیا را مختل میکند و به پرولاپس دامن میزند. به همین دلیل، اختلالات بافت همبند نیز برخی افراد را مستعد ابتلا میکند.
تشخیص و مدیریت بیماری
تشخیص پرولاپس رحم بر پایه علائم و معاینه بالینی (معاینه واژن و لگن) است. میزان و شدت افتادگی معمولاً با سیستم کمیسازی پرولاپس اندامهای لگن (POP-Q) ثبت میشود.
مدیریت این عارضه بسته به ترجیح بیمار، شدت علائم و میزان افتادگی، میتواند محافظهکارانه یا جراحی باشد. کنترل بیماریهای زمینهای مانند چاقی یا بیماریهای ریوی نیز برای جلوگیری از پیشرفت افتادگی بسیار مهم است.
درمانهای محافظهکارانه
روشهای محافظهکارانه شامل تمرینات تقویتی عضلات کف لگن (مانند تمرینات کگل) و استفاده از پساری است. تمرینات کگل در صورت اجرای صحیح و مداوم، علائم و کیفیت زندگی را بهبود میبخشد. پساریها وسیلهای مکانیکی هستند که واژن را حمایت کرده و رحم را در جایگاه درست خود بالا میبرند. پساری بهدلیل مقرونبهصرفه بودن و خطر کم، اغلب بهعنوان خط اول درمان پیشنهاد میشود؛ بهویژه برای افرادی که تمایلی به جراحی ندارند.
مداخلات جراحی
گزینههای جراحی متعددی وجود دارد که میتوانند از طریق واژن یا شکم انجام شوند. روشهای واژینال کمتهاجمیتر بوده و دوره نقاهت کوتاهتری دارند، اما روشهای شکمی نتایج بلندمدتتری ارائه میدهند و خطر درد پس از جراحی در رابطه جنسی را کاهش میدهند. امروزه روشهای لاپاراسکوپی و رباتیک به دلیل برشهای کوچکتر، خونریزی کمتر و بستری کوتاهتر رایجتر شدهاند.
تعلیق طاق واژن (کولپوپکسی) که در آن بخش بالایی واژن به ساختار دیگری در لگن متصل میشود، عمل شایعی است. انواع آن شامل ساکروکولپوپکسی (اتصال به خاج با مش جراحی)، فیکساسیون رباط ساکروسپینوس و تعلیق ربوط رحمی-خاجی است. این عمل با یا بدون هیسترکتومی (خروج رحم) انجام میشود. اگر رحم خارج نشود، به آن هیستروپکسی میگویند.
در موارد شدید که بیمار دیگر تمایلی به رابطه واژینال ندارد و جراحیهای تهاجمی برایش منع شده است، عمل بستن واژن (کولپوکلایزیس) پیشنهاد میشود.
در جراحی، استفاده از بافت خود فرد یا مش مصنوعی مدنظر قرار میگیرد. مش مصنوعی زمانی استفاده میشود که بافت همبند ضعیف باشد یا خطر عود بالا باشد. مش برای عملهای ساکروکولپوپکسی تأیید شده است، اما استفاده از مش بهصورت ترانسواژینال (داخل بافت واژن) به دلیل خطر بالای عوارض و نبود دادههای ایمنی بلندمدت، توصیه نمیشود.
پیامدهای درمان
بهطور کلی، کیفیت زندگی پس از جراحی یا استفاده از پساری بهطور چشمگیری بهبود مییابد. ارزیابی موفقیت جراحی گاهی دشوار است، زیرا موفقیت آناتومیک لزوماً با رضایت بیمار برابر نیست؛ برای بیمار، رفع علائم توده واژینال اهمیت بیشتری نسبت به اصلاح آناتومیک تنهایی دارد.
نرخ عود پرولاپس پس از جراحی به عواملی چون سن (زیر ۶۰ سال)، مرحله بالای POP-Q، تجربه جراح و سابقه جراحیهای قبلی بستگی دارد. همچنین نوع جراحی بر نرخ عود اثر دارد. نرخ جراحی مجدد بین ۳.۴ تا ۹.۷ درصد است که در ترمیم با مش ترانسواژینال به دلیل عوارضی نظیر بیرونزدگی مش، این نرخ بالاتر است.
اپیدمیولوژی
آمار شیوع پرولاپس رحم بسته به اینکه معاینه بالینی یا پرسشنامه علائم ملاک قرار گیرد، متفاوت است. شیوع بر اساس معاینه فیزیکی (۱۴.۲ و ۳.۸ درصد در مطالعات مختلف) همواره بیشتر از شیوع مبتنی بر علائم (۲.۹ تا ۸ درصد در آمریکا) است. بر اساس دادههای سلامت زنان، بروز پرولاپس درجه ۱ تا ۳ حدود ۱.۵ در ۱۰۰ نفر-سال و میزان پیشرفت آن ۱.۹ درصد تخمین زده شده است.
تاریخچه
نخستین اشاره به پرولاپس رحم در متون پزشکی، به پاپیروس کاهون در حدود ۱۸۳۵ سال پیش از میلاد برمیگردد که از «سقوط رحم» سخن گفته است. درمان آن زمان، مالیدن ترکیبی از نفت و کود حیوانی به بیمار بوده است!
در طول تاریخ غرب، پیشرفت درمان به دلیل درک ضعیف از آناتومی لگن زنان کند بود. در دوران بقراط، رحم را موجودی زنده میپنداشتند و برای درمان آن را با بوی بد میترساندند تا به داخل واژن برگردد! یا فرد را وارونه آویزان کرده و تکان میدادند.
در قرن اول میلادی، پزشک یونانی سورانوس استفاده از پنبه آغشته به سرکه یا شراب را برای بالا بردن رحم توصیه کرد. اما در قرون وسطی، دوباره به باورهای گذشته بازگشتند؛ مثلاً در سال ۱۶۰۳، داغ کردن رحم با آهن داغ برای ترساندن و بازگرداندن آن توصیه شد!
در اواخر قرن شانزدهم، با پیشرفت شناخت آناتومی، پساریها رایج شدند که از موم، فلز، شیشه یا چوب ساخته میشدند. اختراع لاستیک ولکانیزه توسط چارلز گودیر در اواسط قرن نوزدهم، ساخت پساریهای غیرقابلتجزیه را ممکن کرد.
در قرن نوزدهم، جراحی پیشرفت کرد و عملهایی نظیر تنگ کردن طاق واژن و برداشتن دهانه رحم انجام شد. در سال ۱۸۶۱، نخستین هیسترکتومی واژینال برای درمان پرولاپس گزارش شد. پس از انتشار توصیفات جامع از بافت همبند لگن در اواخر قرن نوزدهم و درک اهمیت عضله لواتور آنی در اوایل قرن بیستم، تکنیکهای جراحی تکامل یافتند. در سال ۱۹۵۷، تکنیک ساکرال هیستروپکسی معرفی شد که هنوز هم با استفاده از گرافت انجام میشود.
جامعه و فرهنگ
کیتهای مش واژینال در سال ۲۰۰۴ وارد بازار آمریکا شدند؛ بدون نیاز به اثبات ایمنی و اثربخشی کامل. بهدلیل گزارشهای افزایش عوارض و نبود برتری این مشها نسبت به سایر روشها، سازمان غذا و داروی آمریکا (FDA) در سال ۲۰۱۱ هشدار داد که عوارض این مشها «نادر» نیست. سرانجام در سال ۲۰۱۹، فروش مشهای ترانسواژینال برای ترمیم پرولاپس ممنوع شد. البته این ممنوعیت شامل مشهای استفاده شده در ساکروکولپوپکسی یا اسلینگهای ادراری نمیشود.
از سال ۲۰۰۸، دعاوی حقوقی متعددی علیه سازندگان مش واژینال به دلیل عوارض پس از جراحی ثبت و تسویه شده است.